【嚴重醫療事故】威院28周早產嬰疑「斷藥50分鐘」致死　揭強心藥輸注管活栓未有開啟

威爾斯親王醫院深夜公布一宗重要風險事件，一名不足28週的早產嬰兒，因患有先天性心臟問題入住新生兒深切治療部，接受密切監察及治療，需要使用儀器輔助呼吸及輸注強心藥物。唯醫護人員13日凌晨3時為嬰兒調整強心藥後，藥物輸注管竟沒有開啟活栓，阻礙藥物輸注50分鐘，醫護才發現問題，嬰兒其後情況持續惡化，於同日下午約4時離世。

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威院表示非常關注事件，醫院行政總監與醫療團隊昨日(14日)傍晚再次約見家人，詳細解釋事件經過，並就事件向嬰兒家人致歉，及致以深切慰問，醫療團隊及病人聯絡主任會繼續盡力為家人提供支援及協助。院方已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報，會成立根源分析委員會，詳細調查事件經過。有關個案已轉交死因裁判官跟進。

事件中，威院一名孕期不足28週的嬰兒，6月12日出生後，因早產及患有先天性心臟問題，獲安排入住新生兒深切治療部接受密切監察及治療，並需要使用儀器輔助呼吸及輸注強心藥物。

由於嬰兒持續出現低血壓情況，醫護人員於6月13日凌晨約3時，為嬰兒調整強心藥物處方，並設定儀器以每小時約0.3毫升速度輸注，並逐步遞增至每小時約0.7毫升速度輸注。
 
院方指，輸注儀器於凌晨約3時50分發出警報，醫護人員隨即檢查儀器，發現輸注管的活栓沒有開啟，阻礙藥物輸注。醫護人員立即調整活栓，重新為嬰兒輸注強心藥物。嬰兒其後情況持續惡化，於同日下午約4時離世。

 
威院表示非常關注事件，醫院行政總監與醫療團隊昨日(14日)傍晚再次約見家人，詳細解釋事件經過，並就事件向嬰兒家人致歉。

院方表示，初步檢視事件後，即時採取措施避免再發生類似事件，包括提醒醫護人員為新生嬰兒輸注藥物時要加倍注意，例如檢查輸注管的活栓。由於輸注份量及速度非常微少，必須確保輸注儀器的設定合適。院方亦會向代理商了解，提升新生嬰兒輸注藥物的可行安全程序。

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責任編輯　李志強